Ansiedad y fobias: síntomas y tratamiento
Conocida como trastorno de ansiedad, crisis de angustia o ataque de pánico, la ansiedad es, con la depresión, un motivo de consulta muy frecuente, aunque en modo alguno nuevo: las referencias psicoanalíticas al ataque de pánico se remontan a principios del siglo xx, bajo el nombre de "neurosis de angustia". El psicoanálisis no considera la ansiedad como una enfermedad en sí misma, sino como un cuadro que puede presentarse en diversas estructuras clínicas y que se caracteriza por su irrupción en el cuerpo.
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Síntomas de ansiedad
El grito, Edvard Munch, 1893
El paciente ansioso que llega a la consulta psicoanalítica a menudo se refiere a un momento a partir del cual la ansiedad hizo su aparición y desde el cual ha quedado de algún modo presente, ya sea porque se manifiesta como crisis recurrentes o porque a partir de una crisis pasada teme que vuelva a repetirse, peligro que alimenta su estado de ansiedad. En ambos casos, la entrevista psicológica suele revelar una base ansiosa de la que muchas veces el propio paciente no ha sido consciente, un modo de enfrentar lo cotidiano que ha pasado inadvertido como "su manera de ser". Probablemente también en lo somático haya habido episodios que pasaron inadvertidos, incluso en la infancia y más frecuentemente en la adolescencia, y que en no pocas ocasiones habrán derivado en consultas médicas.
Precisamente en lo somático es donde la ansiedad se presenta al paciente de modo más perturbador: manifestaciones respiratorias (ahogos, opresión torácica, disnea), cardiovasculares (palpitaciones, sofocación, escalofríos, sudoración), neuromusculares (vértigo, mareos, temblores), digestivas (náuseas, cólicos, diarrea), acompañadas de intenso sufrimiento psíquico: angustia, inquietud, miedo a morir, a perder el control, a enloquecer, sensación de despersonalización, etc.
La entrevista psicológica suele revelar una base ansiosa de la que muchas veces el propio paciente no ha sido consciente, un modo de enfrentar lo cotidiano que ha pasado inadvertido como "su manera de ser".
A ellas suele sumársele insomnio e irritabilidad. Son vividas por el paciente como una irrupción caótica y descontrolada de lo somático sobre lo psicológico, en una experiencia que lo desborda y a la que no alcanza a dar sentido.
El estado de ansiedad o el temor a que la ansiedad aparezca resienten las relaciones afectivas, sociales y laborales, al limitar la vida del paciente, que a menudo se aísla y se apega a determinadas personas de su entorno, a quienes supone un "saber qué hacer" cuando surge la crisis; operan como figuras apaciguadoras o protectoras, casi al modo de lo que ocurre en las fobias con los objetos contrafóbicos. De hecho, la ansiedad puede progresar hacia una fobia; entonces queda ligada a un determinado objeto y el paciente se impone un sinnúmero de conductas evitativas para prevenir la aparición de la angustia.
Llorando desnuda, Edvard Munch, 1913
El paciente a menudo se aísla y se apega a determinadas personas de su entorno, a quienes supone un "saber qué hacer" cuando surge la crisis; operan como figuras apaciguadoras o protectoras, casi al modo de lo que ocurre en las fobias con los objetos contrafóbicos.
Ansiedad, Edvard Munch, 1894
Aunque muchos objetos pueden devenir fobígenos, la agorafobia es la fobia más habitual y está estrechamente relacionada con el trastorno de ansiedad. El paciente agorafóbico teme los espacios en los que resulte difícil ser auxiliado ante una eventual crisis. Suele tratarse de grandes espacios atestados de gente, donde se percibe que escapar o ser socorrido sería poco probable. En segundo lugar de casuística, la fobia social se relaciona con el temor a aparecer en público, a fallar ante los demás, a ser mirado.
En ocasiones estas fobias se enmascaran con actitudes de apatía, desgana o aburrimiento que justifican no exponerse a las situaciones temidas. El Psicoanálisis descubrió que los objetos fobígenos deben su poder a fantasías inconscientes. Esto explica porqué las técnicas de desensibilización y de sugestión pueden lograr que el paciente pierda el miedo al objeto, pero no evitan que luego el temor se traslade a otro o reaparezca bajo un síntoma diferente, ya que no toman en cuenta la vertiente inconsciente, verdadero motor de la fobia.
En ocasiones estas fobias se enmascaran con actitudes de apatía, desgana o aburrimiento que justifican no exponerse a las situaciones temidas.
Ansiedad y ansiolíticos
Debido a las manifestaciones que involucran el cuerpo y a la falta de implicación subjetiva, los pacientes suelen consultar en primer término al médico, muchas veces a los servicios de urgencia, que descartan patologías orgánicas y que en la mayoría de los casos prescriben ansiolíticos. Sin embargo, éstos sólo deberían entenderse como recursos que, en ciertos casos, permitan al paciente un tiempo para encarar su problemática a través de la palabra. Debería ser así dado que no son curativos, entrañan cierto riesgo de dependencia y, quizás su aspecto menos deseable, mantienen el estado de desconocimiento del paciente respecto del origen de su padecimiento.
Los ansiolíticos sólo deberían entenderse como recursos que, en ciertos casos, permitan al paciente un tiempo para encarar su problemática a través de la palabra, dado que no son curativos.
El enfoque psicoanalítico
En la misma línea entendemos los psicoanalistas toda otra estrategia terapéutica que se proponga el control de la ansiedad a través de instrucciones, ejercicios, entrenamiento, etc., sin tomar en cuenta la singularidad del paciente, su implicación en lo que le ocurre, ni el sentido que ese síntoma tiene para él. Es bastante habitual que los pacientes con ansiedad lleguen a consulta previamente medicados. En muchos casos la actitud hacia la medicación es ambivalente, no se desea "depender" de un ansiolítico, pero por otra parte causa preocupación la alternativa de no estar medicado.
La propuesta psicoanalítica no es radicalmente contraria a la medicación; ella puede ser de ayuda en los casos más severos, cuando la ansiedad resulta incapacitante para la vida cotidiana del paciente, o cuando el sufrimiento anímico es poco soportable.
Sin embargo, conforme la ansiedad comienza a subjetivarse, a entrar en el discurso del paciente, a ser contextualizada en su historia, la medicación suele ir dejándose, siempre bajo la indicación y supervisión médica. Lo mismo ocurre con diferentes técnicas que pueden ser útiles a los pacientes para afrontar las crisis. Técnicas de respiración, relajación y otras, aunque no sean curativas, pueden servir como paliativos en el momento de la crisis.
En cualquier caso, el Psicoanálisis sigue la vía de la palabra, aquella que inaugura la pregunta "¿Por qué piensas que te pasa esto?". Con ella se abre una brecha en la urgencia que impone la ansiedad, se interroga lo incomprensible del "ataque", que así va perdiendo su poder, y se logra que el compromiso orgánico dé paso al compromiso subjetivo de quien se interroga qué tiene que ver en aquello de lo que sufre.
¿Por qué gritará?, Ernesto Sábato
"Gestionar la ansiedad"
Es habitual escuchar y leer que quienes padecen ansiedad deben aprender a “gestionarla”. Comprensiblemente, muchos pacientes llegan a consulta haciéndose eco de este propósito; sin embargo, conviene detenerse en la concepción de la ansiedad, de su clínica y de la posición del sujeto que subyacen a esta idea. "Gestionar", según la definición del diccionario de la RAE, significa "manejar o conducir una situación problemática". Por ende, gestionar la ansiedad supone que el paciente debe aprender a manejarla, de manera análoga, podríamos pensar, a como un paciente diabético aprende a manejar su diabetes a partir de una serie de pautas que se le indican. Así como el paciente diabético debe hacer ejercicio físico, seguir una dieta, controlar su colesterol y su tensión arterial y en muchos casos inyectarse insulina para mantener su nivel de glucosa dentro de unos límites; desde la perspectiva de la gestión, el paciente ansioso recibe una serie de pautas que tienen por finalidad mantener a raya la ansiedad. En tanto este enfoque enseña a convivir con la ansiedad siguiendo una serie de pautas generales, válidas para todos los casos, la función del paciente se reduce a aprender a aplicar ciertas técnicas, e igual que el diabético no necesita ser experto en endocrinología para controlar su diabetes, el paciente ansioso, desde esta perspectiva, controla su ansiedad ignorando a qué responde.
El psicoanálisis, por su parte, sostiene que, si bien las técnicas de gestión pueden ser útiles en el momento de la crisis, no resuelven la ansiedad, a menudo se apoyan en el uso de ansiolíticos y mantienen al paciente en estado de ignorancia respecto a su padecimiento y en la convicción de que nunca dejará de ser ansioso. El enfoque psicoanalítico considera a la ansiedad un mecanismo por medio del cual el inconsciente avisa al sujeto que se está desoyendo, que en algún aspecto de su vida no está siendo fiel a sí mismo. La ansiedad se presenta entonces como una señal de alarma, de modo análogo, podríamos pensar, a como la fiebre denota la presencia de un proceso infeccioso en el organismo. Y así como un tratamiento médico no gestiona la fiebre sin resolver la condición que la motivó, el tratamiento psicoanalítico no tiene por finalidad gestionar la ansiedad, sino atender a sus causas, que en principio son inconscientes.
Más que un problema a gestionar, la ansiedad es entonces una señal que escuchar, y en la medida en que se la escucha y se opera sobre sus causas, deja de tener razón de ser, igual que la fiebre cede una vez reducida la patología que le dio origen. La clínica de la ansiedad, desde esta perspectiva, no desatiende el padecimiento que la ansiedad genera al paciente, pero se centra en revelar sus raíces recurriendo al único saber posible, que es el del propio sujeto. El analista aporta la escucha, pero es el paciente, a través de su palabra, de la narración de la novela singular de su vida, quien indica el camino que va de la interrogación de la ansiedad al conocimiento de sus motivaciones y finalmente a la asunción de su deseo.
Tratamiento de la ansiedad: cómo comenzar
La primera entrevista tiene por objeto conocer el motivo por el que quieres iniciar tratamiento, responder a tus posibles inquietudes respecto al mismo y acordar aspectos prácticos como frecuencia, agenda, honorarios, etc. Ofrezco esta primera entrevista de manera gratuita, en consecuencia no respondo telefónicamente sobre honorarios. Lo hago así porque, si bien lo económico es un factor a tener en cuenta, sostengo que la elección de psicólogo no debe basarse en cuestiones monetarias. A tu ritmo y en la medida en que lo desees, el tratamiento supondrá para ti poner en juego tu subjetividad, por ende aspectos como la confianza que te inspire el profesional que lo conducirá deberían primar sobre cuestiones de orden práctico. Si te interesa acceder a esta primera entrevista, puedes pedir cita previa llamando al número que aparece en el pie de página.
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